Optimización de la Comunicación en Niños con Alteracion Neurológica Mediante uso de Programa Computacional Visualizador de Atributos del Habla


 


Exequiel Plaza T.

Hospital Pedro Aguirre Cerda. Santiago.

Introducción.

La posibilidad de incrementar el feedback para los mecanismos de producción del habla mediante el uso de retroalimentación visual es una propuesta surgida en investigaciones realizadas a partir de la segunda mitad de la década de los ochenta, las que han despertado un creciente interés de los clínicos encargados del diagnóstico y tratamiento de patologías de la comunicación que comprenden trastornos de voz, habla, lenguaje y audición. Toda esta línea se basa en la teoría de retroalimentación visual cuyo requerimiento básico demanda que el estímulo visual sea significativo para que funcione como un feedback efectivo, eliminando la superabundancia de la información a través de la simplificación y que sea desplegado en tiempo real. Así, una respuesta obtenida frente al monitor de una computadora que despliega un contorno entonacional en el tiempo, es lo que se denomina acción por feedback visual y psicológicamente se conoce como Conocimiento de los resultados. Y se hipotetiza que la integración que realiza el sujeto del feedback interno y externo, y más particularmente, la autoconciencia de la actividad a través del feedback presentado es el elemento que propicia el aprendizaje (welch 1985). El interés de la presente investigación se centra en pacientes con trastornos de la comunicación en edad pre-escolar y escolar, que son portadores de patologías neurológicas, de las cuales son de interés fonoaudiológico los retrasos en la evolución del lenguaje, las dispraxias, apraxias, disartrias, y espasmofemia, con el objetivo de aumentar la inteligibilidad y funcionalidad de los niveles comunicacionales que estos niños poseen. Estas alteraciones se insertan dentro de un cuadro clínico mayor por lo que pueden no sólo comprometer la comunicación sino los organos de los sentidos, la motricidad fina y gruesa a lo que se suma a veces un componente cognitivo. Estos elementos contribuyen negativamente a la superación de los trastornos comunicacionales que portan los pacientes enrolados en tratamientos de rehabilitación donde las técnicas tradicionales no siempre permiten alcanzar niveles funcionales de lenguaje, lo que lleva al autor a realizar la primera experiencia clínica en el país, consistente en aumentar los niveles de retroalimentación necesarios para modificar la conducta verbal de un grupo experimental, a través de la utilización de apoyo computacional.

* Los contenidos de este trabajo se basan en investigación financiada por FONDECYT a través de proyecto N° 1940177

Material y Método

Grupo en Estudio: Treinta y dos pacientes con edades fluctuantes entre los 3a.6m y los 14a.2m. portadores de patologías neurológicas del desarrollo y adquiridas tratados en el Departamento de Fonoaudiología del Hospital de Rehabilitación Infantil Pedro Aguirre Cerda en Santiago, procedentes de diversos puntos del país.

El grupo estuvo compuesto por 14 niñas y 18 niños Los pacientes no debían presentar alteración de la visión en términos de agudeza visual y los que sí presentaban algún grado de dificultad debían estar apropiadamente aparatados con lentes ópticos. Además, ninguno de los pacientes debía alguna vez recibido tratamiento computado para la modificación de su condición comunicacional. Para este estudio los sujetos debían presentar audición normal cuya medición era obtenida mediante audiometrías y en los casos de niños pequeños o con severo compromiso de lenguaje, se solicitó examen de potenciales evocados auditivos. n: 32

Se empleó una configuración compuesta por Un Computador IBM 486SX con monitor color más un parlante y un micrófono de alta fidelidad.

Se utilizó el Programa IBM SpeechViewer II el cual consta de 15 módulos clínicos y de 6 módulos de gestión clínica. Los módulos son presentados en un menú y agrupados en tres categorías:

Módulos de Conocimiento: Los módulos de Conocimiento utilizan visualizaciones simples y emplean una metodología "causa-efecto" para centrar la atención en un determinado atributo del habla. Dichos módulos atraen la atención del paciente al mismo tiempo que proporcionana una retroalimentación contingente de los atributos del habla seleccionados y otros sonidos relacionados. Estos módulos de Conocimiento son visualizaciones animadas de caracter lúdico que realizan una acción cuando se ingresa voz mediante un micrófono y están diseñados para aumentar el conocimiento atributos del habla como: Sonido, Intensidad, Tono, Inicio de Sonoridad y Sonoridad.

Módulos de Creación de Técnica: Los módulos de creación de Técnicas utilizan visualizaciones más complejas y la metodología de funcionamiento está ahora orientada a la persecusión de un objetivo para así introducir modificación en la conducta comunicacional del paciente mediante el control de atributos del habla como el tono, respiración, intensidad, producción de fonemas aislados y agrupados. Estos módulo son presentados en forma atractiva mediante animaciones orientadas a un objetivo y otorga refuerzo positivo cuando se logra completar la tarea satisfactoriamente. Por ejemplo, en el Módulo de Creación de Técnicas de Tono, el paciente controla la trayectoria de un objeto móvil en la pantalla utilizando el tono. La finalidad es alcanzar todos los objetivos tratando al mismo tiempo de evitar los obstáculos que representan tonos inadecuados. Si el paciente lo logra aparece un estallido de estrellas brillantes.

Módulos de Estructuración: Los módulos de estructuración son visualizaciones técnicas y emplean una metodología de "coincidir con el ejemplo". El terapeuta tiene la opción de crear un modelo de la emisión donde se destaca el elemento sonoro y el elemento áfono, además de la intensidad y curva tonal, el paciente puede luego copiar dicho modelo intentando reproducirlo en una división inferior de la pantalla pudiendola comparar con la inmediatamente superior que corresponde a la realizada por el clínico.

Dichos módulos proporcionan información técnica cuantificable para el análisis detallado y preciso de la emisión, la cual puede ser almacenada para sucesivas comparaciones. Este módulo permite realizar modelos de habla con inflexiones y afinar la producción de fonemas mediante el manejo de ondas y espectros. La actividad central consistió en realizar actividades terapéuticas utilizando el programa SpeechViewer con cada paciente neurológico, tres veces por semanas en sesiones de 30 minutos, durante cuatro meses. 

El ingreso de los pacientes al estudio no fue concertado a un tiempo, pues dependían del tiempo en que consultaban y el tiempo que tardaban en ingresar para atenderse como paciente ambulatorio u hospitalizado.

Cada paciente fue evaluado fonoaudiológicamente para establecer el nivel de desarrollo lingüístico y alteraciones que dificultaran su comunicación. Basado en lo anterior, se diseñó luego estrategia terapéutica basada en los diferentes módulos del SpeechViewer que serían usados como herramienta de modificación verbal. Seguido a esto, se realizaron tres evaluaciones sucesivas usando el programa para establecer una Línea Base del desempeño del paciente en los módulos con los que sería tratado. Mediando un mes de tratamiento se realizaron reevaluaciones de las conductas verbales, igual procedimiento se llevó a cabo al concluir el segundo y tercer mes de tratamiento, al concluir el cuarto mes se realizó una evaluación final para determinar el nivel alcanzado por el niño al concluir su participación en la investigación. 

Resultados.

Multiple información fue obtenida para cada uno de los pacientes. Esto fue posible gracias a las facilidades del programa que permiten un sofisticado análisis acústico de las emisiones producidas por el paciente, ofreciendo además opciones de registro de información objetiva y cualitativa relacionada. Sin embargo, no todas las mediciones son homologables para el grupo en estudio dado la variación de edad y patología entre los sujetos. Por lo cual se optó por presentar los resultados en términos de perfiles. Estos perfiles corresponden al desempeño de los pacientes quienes fueron agrupados de acuerdo a los resultados obtenidos en la evaluación fonoaudiológica realizada al comienzo.

La información del desempeño de cada paciente durante el uso del programa fue directamente registrada mediante las facilidades de análisis acústico que cada módulo posee. Multiple información parcial fue posible obtener lo cual permitió determinar la tendencia de rendimiento de cada paciente y posteriormente realizar los perfiles por grupo para una visión coherente de los resultados evitando así una atomizada presentación de la información.

Las mediciones usadas fueron.

  • a. Umbral de intensidad. 
  • b. Recuento del número de ensayos. 
  • c. Duración acumulativa de los sonidos. 
  • d. Rango, media y Desv. estándar de intensidad, y duración de las emisiones. 
  • e. Número de ensayos. 
  • f. Recuento de producciones reconocidas. 
  • g. Rango tonal y desv. estándar de las emisiones. 
  • h. Nivel y porcentaje de reconocimiento fonémico.
Objetivos Terapéuticos.

Los objetivos terapéuticos fueron diseñados en términos comunes para los pacientes de cada grupo, ya que los hallazgos clínicos de las evaluaciones así lo permitieron existiendo de esta forma uniformidad intragrupo. Así, no obstante observarse repetición de algunos objetivos en otros grupos, estos no guardan relación y no procede análisis intergrupos para esta investigación.
 



 


La información del desempeño de cada paciente durante el uso del programa fue directamente registrada mediante las facilidades de análisis acústico que cada módulo posee. Multiple información parcial fue posible obtener lo cual permitió determinar la tendencia de rendimiento de cada paciente y posteriormente realizar los perfiles por grupo para una visión coherente de los resultados evitando así una atomizada presentación de la información.

Las mediciones usadas fueron. a. Umbral de intensidad. b. Recuento del número de ensayos. c. Duración acumulativa de los sonidos. d. Rango, media y Desv. estándar de intensidad, y duración de las emisiones. e. Número de ensayos. f. Recuento de producciones reconocidas. g. Rango tonal y desv. estándar de las emisiones. h. Nivel y porcentaje de reconocimiento fonémico.

Desempeño obtenido en cada grupo durante la aplicación de la terapia computada.
 



 


Gráfico 1. El objetivo terapéutico que presenta un alto nivel de logro es el inicio de emisiones. La coordinación fonorrespiratoria y la realización de la curva entonacional presentan un bajo nivel de desempeño a lo largo de la aplicación del programa, sin embargo la tendencia es marcadamente ascendente.
 



 


Gráfico 2. Junto al evidente progreso del inicio de la sonoridad de las emisiones, se observa un proporcional avance en la precisión fonémica vocálica. La variación menos significativa es la de coordinación fonorrespiratoria.
 



 


Gráfico 3. Una notable variación se observa durante los primeros tres meses de terapia alcanzando una estabilización generalizada entre el tercero y el último control.
 



 


Gráfico 4. Existe una clara tendencia de continuar mejorando todos los aspectos tratados excepto la velocidad de habla que tiende a estabilizarse entre el tercero y el último control.
 



 


La medición acústica realizada fue en base a emisiones grabadas en igualdad de condiciones ambientales y sono acústicas, por lo que existió homogeneidad de la calidad de los datos obtenidos.

En análisis de significancia de variación de conductas observadas intragrupo durante la aplicación del programa resultaron ser estadísticamente significativas en las mediciones dependientes para cada grupo tendiendo siempre a valores normales, no obstante el item de coordinación fonorrespiratoria si bien es cierto mostró evolución esta resulto no ser significativa para seis de los grupos estudiados, únicamente mostró significancia en el grupo de espasmofemia (valores justos para ser significante) En el grupo de anartria por el tipo de paciente involucrado se esperaba algún tipo de recuperación espontánea, sin embargo tres de los cuatro items tratados diferieron significativamente de la linea base de acuerdo a por lo menos una medición dependiente. Este resultado es generalmente atribuible a los efectos del tratamiento. Cambios igualmente significativos aunque predecibles fueron los observados en el grupo de inconsistencia articulatoria donde los cuatro items abordados mostraron cambios estadisticamente significativos evidenciado en forma notable en el alcance casi total de un objetivo, tal evolución no fue observada en otros grupos.

Conclusión 

Los atributos del habla evaluados en cada uno de los grupos en estudio experimentaron una notable y sostenida variación hacia el logro de los objetivos terapéuticos planteados. 

La conducta verbal de los pacientes alcanzó en cada grupo de pacientes un porcentaje de logro claramente ascendente sin en la mayoría de los casos alcanzar un plateau que sugiriera estabilización de la modificación observada durante el periodo de aplicación del programa. El programa SpeechViewer permitió realizar modificaciones significativas de elementos segmentales y suprasegmentales del lenguaje de los pacientes neurológicos estudiados. Discusión. La respuesta de los pacientes en términos de modificación de los atributos del habla tratados mediante el programa computacional, presentó variados perfiles para cada uno de los grupos, los cuales mostraron una clara tendencia hacia el logro de la conducta tratada, reflejando así un efecto diferente del programa para cada grupo de pacientes. Existieron elementos válidos aunque no cuantificables para la experiencia principal de esta investigación, como fueron el alto nivel de motivación observado en cada una de las sesiones de tratamiento, ciertamente los pacientes presentaron una mayor tolerancia al esfuerzo de realizar una acción repetidas veces lo que es difícil de manejar en un tratamiento tradicional.

Si existía frustración en los pacientes por sus intentos fallidos, esto no fue evidente puesto que los pacientes tendían a realizar nuevos intentos sin a veces esperar la indicación del tratante. No se presentó oportunidad alguna en la que el paciente claudicara en su intento por interactuar con lo presentado en la pantalla del computador. Sí era evidente la reticencia a terminar la actividad y abandonar la sala de tratamiento cuando concluía la sesión de tratamiento.

Multiple información fue obtenida a lo largo del estudio para cada uno de los pacientes, destacables hallazgos se evidenciaron, no obstante lo particular de los datos hace imposible presentar información específica cuando el número de pacientes alcanza a 32. Se definieron objetivos terapéuticos comunes en cada grupo analizado, esto, respaldado por el similar perfil patológico (forma del trastorno comunicacional) y una edad promedio con baja desviación estándar en cada grupo de pacientes. Sin embargo, el programa SpeechViewer presenta las facilidades necesarias para desarrollar actividades terapéuticas muy flexibles y altamente personalizadas pudiendo fijar objetivos en directa relación al cuadro patológico de habla o lenguaje que el paciente porta. Esta característica debiera ser tomada en cuenta para realizar experiencias clínicas y de investigación con un diseño que permitiera un análisis más específico de los reales cambios que experimenta cada paciente y que determinaron las satisfactorias tendencias observadas en esta investigación.

Los resultados obtenidos sustentan el uso de este programa en pacientes que presenten alteraciones de la comunicación insertos en cuadros neurológicos. Asumiendo siempre su uso como una herramienta terapéutica que permite ciertamente optimizar los abordajes terapéuticos pero que necesita de un manejo previo y/o simultáneo de atributos del habla logrados mediante técnicas tradicionales de tratamiento y claramente vigentes como son las actividades de modificación de tipo y modo respiratorio como antesala al manejo de la coordinación fonorrespiratoria, que en este estudio al ser abordada aisladamente mostró una limitada variación en relación a otros items registrados. Y sí este programa es de capital ayuda en las etapas intermedias y avanzadas del entrenamiento del paciente para que logre una satisfactoria técnica fonorrespiratoria.

El programa SpeechViewer presenta multiples posibilidades de utilización terapéutica, de vital importancia es entonces, realizar futuros estudios que propendan al delineamiento operativo del uso clínico en determinados perfiles patológicos orientando así al clínico o investigador hacia una utilización sugerida evitando etapas de pruebas, ahorrando tiempo de tratamiento y optimizando el resultado de las terapias en la rehabilitación de la comunicación.

Bibliografía

A clinical guide to clinical applications (1993) SpeechViewer. International Business Machines Corporation. 

Allen, B., (1992) Users Share Experiences and Ideas. SpeechViewer Times V 1, Number 2. 

Borden, J. Speech Science Primer: Physiology, Acoustics and Speech Perception. Waverly Press, Inc. 1980. USA. 

Chomsky, N. , and Halle, M., The sound Pattern of English. New York: Harper & row. 1968 

Darley, F. Motor Speech Disorders W.B. Saunders Co. 1975. USA. 

Horner, Jennifer, (1993) SpeechViewer in the treatment of articulation and voice disorders. Center for Speech and hearing Disorders. Duke University. North Carolina. USA. 

Welch, G.F. (1989) Real-rime visual feedback in the development of vocal pitch accuracy in singing. Psychol. Music, 17, 146-157
 


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